Nom :
Prénom :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Téléphone :
Courriel : @
 
Etablissement d'exercice :
adresse :
code postal :
ville :
 
Echelon :
Corps :
Fonction :

2 possibilités de paiement

1 - Le paiement par chèque(s) :
Vous choisissez le nombre de chèques qui vous convient, de 1 à 6.
Vous les signez et datez du jour.(envoyer tous les chèques à l’ordre du SNUDI-FO
en une seule fois, en précisant au dos les dates d’encaissement souhaitées).
2 - Le prélèvement automatique :
Vous remplissez et signez l’autorisation de prélèvement.
4 prélèvements par an : 5 janvier, 5 avril, 5 juillet, 5 octobre
Ce système est reconductible d’une année scolaire sur l’autre.
Pour l’interrompre, il suffit de nous contacter avant le 15/09 de chaque année.
N’oubliez pas de joindre un RIB ou un RIP

1 - Je choisis le règlement par chèque. Je verse une cotisation de Euros en fois.
2 - Je choisis le règlement par prélèvement. Je verse une cotisation de Euros.

Bulletin à retourner à SNUDI-FO AISNE - 11bis, rue de Fère - 02400 CHATEAU-THIERRY